"Przesłanki patofizjologiczne do zastosowania tlenoterapii hiperbarycznej 25

• Uszkodzenie śródbłonka naczyń krwionośnych
• Agregacja płytek i tworzenie zakrzepów śródnaczyniowych
• Skurcz naczyń krwionośnych, zwłaszcza w zakresie mikrokrążenia, w strefie objętej uszkodzeniem
• Stan zapalny rozwijający się w obrębie uszkodzonych tkanek
• Obrzęki miejscowe
• Następcze niedokrwienie i głęboka hipoksja tkankowa

Mechanizm oddziaływania tlenu hiperbarycznego w odmrożeniach 22

• Pomaga zwalczać hipoksję tkankową poprzez przyspieszenie wysycenia tlenem zarówno krwi, jak i bezpośrednio tkanek
• Poprawia krążenie krwi, poprzez pobudzanie procesu rewaskularyzacji i neowaskularyzacji [26]
• Poprawia właściwości reologiczne krwi
• Pomaga zwalczać lub nie dopuszcza do powstania nadkażeń bakteryjnych, z uwagi na działanie bakteriobójcze i bakteriostatyczne tlenu hiperbarycznego
• Zmniejsza obrzęk tkanek poprzez zmniejszenie przepuszczalności naczyń włosowatych [27]
• Stymuluje reakcje przeciwzapalne [28]
• Zmniejsza objętość pęcherzyków gazu we krwi i tkankach

Historia leczenia odmrożeń za pomocą tlenoterapii hiperbarycznej (HBO)

Zastosowanie tlenoterapii hiperbarycznej w leczeniu ciężkich odmrożeń ma już ponad pięćdziesiąt lat 7. Pierwsze próby leczenia tlenem hiperbarycznym odnotowano w latach sześćdziesiątych i na początku siedemdziesiątych, z pozytywnymi skutkami 7. W podobnym okresie przeprowadzano kilka badań na modelach zwierzęcych (myszy i króliki), które dały dosyć zróżnicowane i niejednoznaczne wyniki 4. Dopiero badania z 1988 oraz 2009 roku, przeprowadzone na zwierzętach potwierdziły pozytywny wpływ tlenoterapii hiperbarycznej 29.

Jednak ostatnie dwadzieścia lat przyniosło szereg badań klinicznych, w których zastosowania tlenu hiperbarycznego przyniosło pozytywny skutek, w postaci uratowania odmrożonych fragmentów kończyn lub istotnego ograniczenia późniejszych amputacji „postdemarkacyjnych” [1,9,10-15]. W badaniach francuskich [15] osiągnięto nawet 100% wyleczenia już po 10 sesjach HBO u pacjentów z drugim stopniem odmrożenia palców, a w odmrożeniach głębszych istotną poprawę osiągnięto u 43 - 75% pacjentów. Istnieje również kilka doniesień polskich, w których z pozytywnym skutkiem zastosowano wieloetapowe leczenie ciężkich odmrożeń z użyciem HBO 19.

Duża część autorów wskazuje na fakt, iż optymalne efekty wnosi natychmiastowe zastosowanie HBO, bezpośrednio po rozmrożeniu, jak tylko to będzie możliwe 13. Pomimo niewątpliwych korzyści, które zapewnia natychmiastowe zastosowanie HBO, istnieją doniesienia, które potwierdzają, iż terapia tlenem hiperbarycznym przynosi pozytywne efekty, nawet gdy zostanie wdrożona z opóźnieniem kilku czy kilkunastu dni 20. Zwraca się uwagę na konieczność stosowania wielokierunkowego leczenia, które dzięki swojej kompleksowości przynosi optymalne efekty [18].

Rekomendacje - Wnioski końcowe

Materiał badawczy jeżeli chodzi o zastosowanie HBO w leczeniu ciężkich odmrożeń jest cały czas skąpy i wymaga uzupełnienia poprzez istotne statystycznie, najlepiej wieloośrodkowe badania. Tym niemniej bardzo dobre efekty leczenia, osiągane przez wielu autorów w ostatnich latach, oraz niewątpliwa potencjalna korzyść, zarówno kliniczna, jak i społeczna, osiągana poprzez uniknięcie trwałego okaleczenia pacjentów amputacją kończyn lub palców, nakazuje sięgać po tę metodę, zwłaszcza, że w ostatnich latach jej dostępność radykalnie się poprawiła, a koszty nie są zaporowe.

Analiza mechanizmów patofizjologicznych zachodzących w odmrożeniach, oraz mechanizmów terapeutycznego oddziaływania HBO i zatwierdzonych obecnie wskazań do jej zastosowania, wskazuje, iż per analogiam oczekiwać należy dobrych skutków zastosowania HBO w głębokich odmrożeniach. Oczekiwania te potwierdzają m.in. badania ankietowe przeprowadzone przez dr Edytę Kołakowską we Francji wśród lekarzy hiperbarystów, z których 86% twierdzi, iż istnieją teoretyczne przesłanki do zastosowania tej metody w głębokich odmrożeniach [15].

Analiza literatury wskazuje też na istotne statystycznie opóźnienie, z jakim pacjenci z odmrożeniami docierają do szpitali i z jakim wdrażane jest wielokierunkowe leczenie, przy jednoczesnym potwierdzeniu lepszych efektów leczenia zastosowanego już w dobie „zero” [15]. Stąd konieczność zwrócenia szczególnej uwagi na natychmiastowe wdrożenie procedur ratunkowego leczenia odmrożeń, już w pierwszych godzinach leczenia szpitalnego.

• Jak najszybsze wdrożenie tlenoterapii HBO – optymalnie w D0 (gdzie jako dzień „zerowy” definiujemy dzień rozmrożenia zamarzniętych tkanek).
• Zastosowanie standardowych sesji sprężeniowych – 90 minut, 2.0 – 2.5 ATA przez co najmniej 14 – 20 dni
• Zastosowanie kolejnych serii sprężeń w zależności od pojawiania się dodatkowych wskazań do HBO
  • martwica rozpływna
  • zgorzel gazowa
  • konieczność indukcji epidermizacji wysychających kikutów kostnych
  • Najlepsze efekty leczenia przynosi zastosowanie HBO w terapii skojarzonej z:
    • lekami rozszerzającymi naczynia
    • lekami antyagregacyjnymi
  • Pomimo faktu, iż priorytetowe jest natychmiastowe wdrożenie terapii HBO, korzystne efekty przynosi również zastosowanie HBO po 72 godzinie (a nawet po tygodniu) od rozmrożenia tkanek, zwłaszcza jeżeli jedyną alternatywą wydają się amputacje."

Źródło:

https://www.mp.pl/ratownictwo/wytyczne/show.html?id=163418